• Lokal Anestezi ile Fıtık Ameliyatı

    Lokal Anestezi

    Lokal anestezi, vücudun sadece o bölgesinin uyuşturulması ile cerrahi müdahaleye ve ameliyata olanak sağlayan bir anestezi tipidir. Özellikle ameliyat sırasında uyutulmayı istemeyen kişiler ve yandaş sistemik sorunları (kalp, akciğer, diabet) olan hastalar için ideal anestezi tipidir.
    Lokal anestezikler, sinir lifleriyle uygun konsantrasyonda temas ettiklerinde bu liflerdeki iletim mekanizmasını (etki süresi dolduğunda geri dönecek şekilde) bloke eden ilaçlardır. Farmakolojik özelliklerini iyi bilen ve pratik uygulamada deneyimli hekimler tarafından yapılması halinde düşük yan etki ve komplikasyonla karşılaşılır.
    Kasık fıtığı ameliyatlarının tüm anestezi türleri ile yapılabilir. Genel anestezi halen en sık kullanılan yöntemdir, laparoskopik-endoskopik onarımlar için de bir zorunluluktur. Birçok cerrah kendini genel anestezi ile daha rahat hissetmekte ve bu türü tercih etmektedir. Rejiyonel anestezi seçenekleri de bazı merkezlerde sıklıkla kullanılmakta ve bazı anestezistler tarafından tercih edilmektedir. Lokal anestezi ise genelde en az kullanılan anestezi tipidir.
    Lokal anestezi deneyimli ellerde en konforlu ameliyatı sağlamaktadır. Gereksiz genel anestezi riskini ekarte etmesi nedeniyle uzman merkezlerde olguların % 95’inde tercih edilir. Hasta, ameliyattan sonra da uzun süre ağrı hissetmez ve ameliyat masasından yürüyerek kalktıktan sonra koltukta oturarak dinlenebilir. Ameliyattan kısa süre sonra da evine dönebilir.
    Lokal anestezinin önemli bir üstünlüğü, bölgeden ağrı duyusunu taşıyan sinirlerin ameliyattan önce anestezik madde ile bloke edilmiş olması nedeniyle ameliyattan sonra ağrı seviyesinin çok düşük olmasıdır. Zira cerrahi girişimlerden sonraki ağrı, dokuların kesilmesi ve ayrılması sırasında ortaya çıkan aracı maddelerin sinir uçlarını etkileyerek ağrı döngüsünü başlatmalarıdır. Lokal anestezi ile daha ameliyat başlamadan sinirlerin bloke edilmesi, ağrıya yol açan bu aracı maddelerin etkisini en az indirir.
    Lokal anestezinin bir başka üstünlüğü ise, ameliyat sırasında fıtığın durumunun en doğru şekilde değerlendirilmesine olanak sağlamasıdır. Zira hasta ağrı hissetmemekte ancak uyanık durumdadır. Fıtığın yeri, büyüklüğü ve yandaş fıtıklar hastanın öksürtülmesi suretiyle karıniçi basıncının yükseltilmesi ile kesin olarak değerlendirilebilir. Bu nedenle, lokal anestezi ile yapılan fıtık onarımlarında gözden kaçmış fıtık riski çok daha düşüktür.
    Lokal anestezi sırasında sadece diseksiyon bölgesinin bloke edilmesi, cerrahın daha dikkatli teknik uygulamasını, asistanın da ekartasyonda daha nazik olmasını sağlayabilmektedir. Lokal anestezi ile yapılan fıtık onarımlarında ameliyathanede ve sağlık kurumunda kalış süresinin kısaldığı bildirilmektedir. Ayrıca lokal anestezi hem ameliyat sırasında hem de ameliyat sonrasında daha az analjezik kullanılması gibi önemli bir katkı sağlamaktadır. Tüm bu üstünlükleri gösteren kanıtlar sonucunda Avrupa Fıtık Cemiyeti’nin (European Hernia Society) erişkin hasta için tedavi rehberi, lokal anesteziyi başta ASA III/IV hasta grubu olmak üzere, genç anksiyeteli, morbid obez ve inkarsere fıtıklar dışında kalan tüm olgularda önermektedir.
    Aslında kasık fıtıklarının onarımında lokal anestezi uygulaması geçtiğimiz yüzyılın başında tanımlanmıştır. Ancak yöntemin yaygınlaşması, yüzyılın sonlarında, Shouldice Klinik ve Lichtenstein Fıtık Enstitüsü’nden gelen başarı raporları ile mümkün olabilmiştir. Bugün tıp literatüründe lokal anestezinin kasık fıtıklarında kullanımı hakkında birçok ülke ve kıtadan yayınlar yer almaktadır. Yine de tekniğin rutin olarak uygulanması sadece fıtık konusunda özelleşmiş klinikler ve cerrahlar için söz konusu olabilmektedir. Günümüzde çoğu hastanede lokal anestezi kullanım sıklığı oldukça düşüktür. Lokal anestezi uygulama tekniği cerrahlar arasında farklılık gösterebilmektedir. Başlıca iki teknik söz konusudur: perkutan ilioinguinal-hipogastrik sinir bloğu ve lokal infiltrasyon tekniği. Perkutan bloklar anatomik nirengi noktaları temel alınsa da nihayetinde körlemesine yapıldıkları için başarı şansları nispeten daha düşük, komplikasyon oranları ise daha yüksek tekniklerdir. Lichtenstein Fıtık Enstitüsü tarafından tanımlanan adım-adım lokal infiltrasyon tekniğinin komplikasyon oranı ise daha düşüktür. Hasta memnuniyeti yüksek olmakta ve kullanılan lokal anestezik maddelerin dozu güven sınırları içinde kalmaktadır. Yöntem, obez hastalarda bile başarıyla uygulanabilmektedir.
    Sabit kalemle işaretlenen insizyona subdermal lokal anestezik enjeksiyonu yapılması.
    İnguinal herni yanında, femoral herniler, göbek fıtıkları, Spigelian herniler ve belli büyüklüğe kadar kesi fıtıkları lokal anestezi ile ameliyat edilebilmektedir. Özellikle göbek fıtığı onarımları lokal anestezi için gayet uygun ameliyatlardır. Ayrıca, lokal anestezi ile iki taraflı kasık fıtığı onarımı ya da eşzamanlı farklı fıtık tiplerinin onarımı da mümkündür.
    Lokal infiltrasyon için seçilen iki ajan lidokain ve bupivakaindir. Bunlardan ilki daha hızlı ama kısa etkili iken ikincisi daha yavaş ve çok daha uzun etkilidir. Klasik Lichtenstein tekniğinde %1 lidokain ile %0.5 bupivakain eşit hacimlerde karıştırılarak bir solüsyon hazırlanır. Etki süresini kısaltmak ve yanma hissini azaltmak için karışıma sodyum bikarbonat (10 mL lokal anestezik madde için %8.4 sodyum bikarbonattan 1 mL) eklenebilir (20). Solüsyona adrenalin eklenmesi ise lokal anestezinin etki süresinin uzatılabilmesi yanında hipotansiyon gibi sistemik yan etkileri de azaltabilir.
    Lokal anesteziye başlamadan önce non-invazif kan basıncı, elektrokardiyografi ve oksijen satürasyonu monitorizasyonu düzenlenmelidir. İdeal ameliyat süreci için lokal anesteziye ek olarak intravenöz sedasyon eklenmesi çok yararlı olmaktadır. Bu amaçla uygun dozda midazolam ve fentanil kullanılabilir. Lokal anestezi ile fıtık onarımlarında cerrah-anestezist uyumu ve deneyim de çok önemlidir. Zira ameliyatın hangi safhalarında sedasyonun biraz daha derinleştirileceğini, hangi safhalarda hastayı daha uyanık tutmak gerektiğini bilen bir anestezist cerrahın işini ve ameliyatın başarısını arttıracaktır.
    Lokal anestezi uygulaması ile ilgili teknik ve bilimsel yazılarımıza aşağıdaki linklerden ulaşabilirsiniz.

    • Kasık fıtıklarının cerrahi tedavisinde adım-adım lokal anestezi tekniği “Teknik Not” Ulusal Cerrahi Dergisi 2012
    • Current options in local anesthesia for groin hernia repairs. Acta Chirurgica Iugoslavia 2011
    • Factors determining the doses of local anesthetic agents in unilateral inguinal hernia repair. Hernia 2009
    • Prosthetic repair of umbilical hernias in adults with local anesthesia in a day-case setting: a comprehensive report from a specialized hernia center. Hernia 2012
    • "Day hospital for incisional hernia repair : selection criteria"—Letter to Donati M. et al. Acta Chirirurgica Belgica 2008
    • The acceptance rate of local anaesthesia for elective ınguinal hernia repair among the surgeons working in a teaching hospital. Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan 2012
    • Prospective comparison of local, spinal, and general types of anaesthesia regarding oxidative stress following Lichtenstein hernia repair. Bratislava Medical Journal 2007
    • Outpatient simultaneous repair of ventral and groin hernias in local anesthesia. Acta Clinica Croatia 2012
    • Addition of lidocaine to bupivacaine for spinal anaesthesia compared with bupivacaine spinal anaesthesia and local infiltration anaesthesia. Acta Anesthesiologica Scandanavica 2013
    • Percutaneous ilioinguinal-iliohypogastric nerve block or step-by-step local infiltration anesthesia for inguinal hernia repair: what cadaveric dissection says? Journal of Korean Surgical Society 2011