Karın duvarı fıtıkları
Karın duvarı fıtıkları içinde her fıtık tipinin ameliyatı farklı olmakla birlikte onarımın temel ilkeleri birbirine benzerlik gösterir. Öncelikle fıtık kitlesi/kesesi bulunarak çıkmış olduğu açıklıktan içeriye, karın boşluğuna geri gönderilir. Daha sonra söz konusu açıklığın güvenilir bir şekilde kapatılması, karın duvarındaki zayıf bölgenin güçlendirilmesi sağlanır.
Fıtık kesesinin ve içeriğinin karın boşluğu dışına çıktığı açıklık ve karın duvarındaki zayıflık temelde iki şekilde onarılır. Bunlardan biri hastanın kendi dokularının birbirine dikilmesi ile yapılan doku-dikiş onarımlarıdır. Diğer ve daha yeni onarım şekli ise yama ile güçlendirmedir.
Fıtık cerrahisinin ilk örnekleri doku-dikiş onarımlarıydı. Günümüzde giderek daha seyrek yapılan bu ameliyatlar, belli fıtık tiplerinde vakanın özelliğine göre tercih edilebilmektedir.
Yama ile yapılan onarımlar son yıllarda giderek daha sık yapılmaya başlanmıştır. Yama, açık veya kapalı (laparoskopik/endoskopik) yöntemlerle yerleştirilebilir. Her iki yöntem tüm fıtık tiplerinin onarımlarında kullanılabilir.
Kasık Fıtığı Ameliyatları
Kasık fıtığı ameliyatları genel cerrahi kliniklerinde en sık yapılan ameliyatlardan biridir. Dünyada her yıl 20 milyon kasık fıtığı ameliyatı yapıldığı tahmin edilmektedir.
Kasık fıtıkları için ameliyat seçenekleri aşağıdaki tabloda sınıflandırılmıştır:
Kulacoglu H. Current options in inguinal hernia repair in adult patients.
Hippokratia. 2011 Jul;15(3):223-31. PubMed PMID: 22435019
Modern fıtık onarımı çağı, ünlü İtalyan cerrah Eduardo Bassini?nin çok başarılı sonuçlarını yayınladığı 1890?larda başlamıştır. O zamandan günümüze kasık fıtıklarının onarımı için çok sayıda yöntem tanımlanmıştır. Dünyadaki en ünlü fıtık onarımı merkezi olan Shouldice Hastanesi?nin aslen orijinal Bassini onarımına benzer tekniğini yayınlaması ise 2.Dünya savaşı dönemine rastlar. Bugün Bassini-Shouldice onarımı olarak da adlandırılan bu ameliyat bir doku-dikiş onarımıdır. Bassini?nin ipek sutürlerle yaptığı onarımın benzeri Shouldice tarafından çelik telle uygulanmıştır. Bugün yaygın kullanılan dikiş materyali ise polipropilendir.
Doku-dikiş onarımları anatomik yapıları iyi tanıyan cerrahlar tarafından, doğru olgu seçimi ile başarıyla uygulanmaktadır. Bu onarımlar özellikle kasık arka duvarını oluşturan fasiya transversalisin genelde sağlam kaldığı kadın fıtıklarında tercih edilebilir.
Küçük indirekt kasık fıtıkları için uygun olan bir başka doku-dikiş tekniği ise Marcy ameliyatıdır. Bu ameliyatta, fıtık kesesi geri gönderildikten sonra fıtığın çıktığı iç-derin halkanın iç tarafına bir veya iki dikiş atılarak daraltma sağlanır.
Doku-dikiş onarımlarının birçok olguda yetersiz kalması ve fıtığın nüks etmesi üzerine zayıf bölgelerin güçlendirilmesi ve açıklıkların kapatılması için sentetik yama kullanımı yoluna gidilmiştir. Yirminci yüzyılın ortalarında başlayan bu eğilim özellikle 1990?lardan itibaren ağırlık kazanmıştır. Günümüzde fıtık ameliyatlarının %90?ı yama ile yapılmaktadır (Bakınız: Yama Çeşitleri).
Yamanın açık yöntemle yerleştirildiği teknikler içinde en sık kullanılanı Lichtenstein onarımıdır. Bugün UCLA üniversitesi cerrahi bölümünde varlığını sürdüren Lichtenstein Hernia Institute kurucusu Erving Lichtenstein tarafından tanıtılan bu ameliyatta sentetik polipropilen (plastik) yama kullanılmaktadır.
Amerikan Cerrahlar Koleji (American College of Surgeons) tarafından kasık fıtıklarının tedavisinde altın standart olarak kabul edilen Lichtenstein onarımı ülkemizde de en sık yapılan ameliyattır. Bu ameliyatta yama kasık duvarının önüne yerleştirilir.
Açık kasık fıtığı ameliyatları anestezinin her üç tipi kullanılarak da yapılabilir. Lokal anestezi deneyimli ellerde en konforlu sonucu sağlamaktadır. Lokal anestezi, genel anestezi açısından risk grubunda olan, yani kalp veya akciğer sistemi gibi hayati mekanizmalarla ilgili yandaş hastalıkları olan bireyler için çok uygun bir seçenektir. Bununla birlikte, gereksiz genel anestezi riskini ekarte etmesi nedeniyle, uzman merkezlerde olguların % 95?inde tercih edilir. Hasta, ameliyattan sonra da uzun süre ağrı hissetmez ve ameliyat masasından yürüyerek kalktıktan sonra koltukta oturarak dinlenebilir. Ameliyattan kısa süre sonra da evine dönebilir. Lokal anestezinin önemli bir üstünlüğü, bölgeden ağrı duyusunu taşıyan sinirlerin ameliyattan önce anestezik madde ile bloke edilmiş olması nedeniyle ameliyattan sonra ağrı seviyesinin çok düşük olmasıdır. Zira cerrahi girişimlerden sonraki ağrı, dokuların kesilmesi ve ayrılması sırasında ortaya çıkan aracı maddelerin sinir uçlarını etkileyerek ağrı döngüsünü başlatmalarıdır. Lokal anestezi ile daha ameliyat başlamadan sinirlerin bloke edilmesi, ağrıya yol açan bu aracı maddelerin etkisini en az indirir. Lokal anestezinin bir başka üstünlüğü ise, ameliyat sırasında fıtığın durumunun en doğru şekilde değerlendirilmesine olanak sağlamasıdır. Zira hasta ağrı hissetmemekte ancak uyanık durumdadır. Fıtığın yeri, büyüklüğü ve yandaş fıtıklar hastanın öksürtülmesi suretiyle karıniçi basıncının yükseltilmesi ile kesin olarak değerlendirilebilir. Bu nedenle, lokal anestezi ile yapılan fıtık onarımlarında gözden kaçmış fıtık riski çok daha düşüktür.
Kasık fıtığı ameliyatları için anestezi seçenekleri
Hippokratia. 2011 Jul;15(3):223-31. PubMed PMID: 22435019
Yamanın kasık duvarının arkasına, karın zarı ile kaslar arasına yani preperitoneal mesafeye yerleştirilmesi de mümkündür. Bu ameliyat gerek açık gerekse endoskopik/laparoskopik (kapalı) yöntemlerle yapılabilir.
Laparoskopik yöntem Avrupa Fıtık Cemiyeti (European Hernia Society) tarafından iki taraflı kasık fıtıkları ve daha önce yapılmış açık ameliyat sonrasında nüks gelişen olgular için önerilmektedir. Ülkemizde laparoskopik kasık fıtığı onarımını başarı ile yapan birçok cerrah ve merkez mevcuttur.
Laparoskopik ameliyat lokal anestezi ile yapılamaz. Hasta mutlaka genel anestezi almak zorundadır. Daha pahalı bir yöntem olup daha fazla deneyim ister. Erken dönemde açık ameliyata göre daha az ağrı olduğunu bildiren bilimsel veriler mevcuttur. Ancak bu karşılaştırma lokal anestezi ile yapılan Lichtenstein onarımı için değildir.
Bugün iki teknik arasında nüks açısından fark olmamakla birlikte, laparoskopik onarımda hematoma (ameliyat bölgesinde kan toplanması), seroma (ameliyat bölgesinde serum tolanması) gibi komplikasyonların oranı genelde daha yüksektir. Ayrıca, daha derinde ve seçilen alt tekniğe göre karın içinden çalışıldığı için ameliyatın daha hassas, daha hayati anatomik yapıların etrafında yapılması zorunludur (Bakınız; şekil: Doom triangle, Danger zone = tehlike bölgesi).
Endoskopik/Laparoskopik kasık fıtığı onarımlarında yama açık onarıma göre daha derin bir plana yerleştirilmiş olmakla birlikte yamanın barsaklar ile teması olmamaktadır. Bu nedenle standart yama, herhangi bir yapışıklık olmadan kullanılabilinir.
Ankara?daki üniversite ve eğitim hastanelerinde yaptıkları 1997?de yayımlanan geniş anket çalışmasında hekimlere safra kesesi ve kasık fıtığı için ameliyat olmaları gerekse hangi yöntemi tercih edecekleri sorulmuştur. Bu çalışmada, safra kesesi ameliyatı için % 80 oranında tercih edilen laparoskopik ameliyatın kasık fıtığı için tercih oranı % 10?larda kalmıştır. Laparoskopik fıtık onarımının genel cerrahlar içinde diğer dallara göre daha da düşük oranda tercih edilmesi de ayrıca dikkat çekicidir. Aynı çalışma daha sonra iki kez tekrarlanmıştır. Uluslararası bilimsel dergilerde 2001 ve 2009 yıllarında yayınlanan sonuçlara laparoskopik fıtık onarımının hekimler arasındaki tercih oranında geçen zaman içinde herhangi bir artış olmadığı görülmüştür. Günümüzde en sık laparoskopik onarım yapılan ülke %30 pay ile Almanya gibi gözükmekte, diğer gelişmiş ülkelerde kasık fıtığı ameliyatlarının %90?ı açık yöntemle gerçekleştirilmektedir.
Göbek fıtıkları tüm karın duvarı fıtıklarının %10 kadarını teşkil eder. Ameliyat sıklığı son yıllarda artan bir fıtık tipi olarak dikkat çekmektedir. ABD?de yılda 200.000?e yakın göbek fıtığı ameliyatı yapılmaktadır. Anestezi seçimi açısından kasık fıtığı için söz konusu olan özellikler burada da geçerlidir. Göbek fıtıklarının onarımı da doku-dikiş tekniğiyle veya yama kullanarak yapılabilir. Dikiş onarımı için klasik teknik William Mayo tarafından tanımlanan Mayo onarımıdır. Burada fıtık kesesi ayrılıp içindekiler karna geri gönderildikten sonra fasiya vest-over-pants (pantolon üstüne yelek) diye tarif edilen iki kat kapama yapılır. Diğer dikiş seçeneği ise fasiya kenarlarının primer yani basit şekilde karşılıklı tek kat dikilmesidir. Bu onarımlar 2-3 santimetreden daha büyük fıtıklar için uygun olmadıkları gibi küçük fıtıklarda da tekrarlama oranının yüksek olduğu görülmüştür. Ancak gerek ülkemizde gerekse dünyada hâlâ birçok cerrah küçük göbek fıtıklarında dikiş onarımını tercih etmektedir. Yama onarımları açık veya laparoskopik şekilde yapılabilir. Yama kullanılan ameliyatların çok daha güvenilir olduğu bilimsel olarak kanıtlanmıştır. Açık onarımlarda yama fasiyanın yani karın duvarının üzerine, karın kası ile karı zarı arasına veya doğrudan karın içine konabilir. Karın içi tercih edilirse yama seçimi dual mesh olmalıdır. Laparoskopik onarımda da durum benzerdir.Açık ve laparoskopik yama onarımları arasında etkinlik olarak belirgin bir farklılık ortaya konamamıştır. Açık teknikle yamanın kasın arkasına peritonun önüne konması ile laparoskopik yama uygulaması etkinlik açısından birbirine çok benzer tekniklerdir.Yama ile açık onarımın bir türü de özel dual yama uygulamasıdır. Burada bir yüzü barsakların yapışmasını önleyici maddeyle kaplı, özel şekil verilmiş bir yama açık yaklaşımla karın içine yerleştirilmektedir. Diğer açık onarımlar gibi lokal anestezi ile de yapılabilen bu ameliyatın dezavantajı, laparosopik onarımlarda gibi özel yamanın pahalı olmasıdır.
Küçük bir göbek fıtığının laparoskopik görünümü. Karıniçi organlar karnın gazla şişirilmesi neticesinde fıtık deliğinden kendiliğinden uzaklaşmış durumda
Laparoskopik göbek fıtığı ameliyatında kese içeriğinin karın duvarındaki fıtık deliğinden karıniçine doğru serbestleştirilmesi.
Laparoskopik göbek fıtığı ameliyatında yamanın sabitlenmesi
Göbek fıtıklarında nadiren kasık fıtıklarında kullanılan tıkaç (plug) türü yamalar da kullanılabilir. Bu durumda sadece bir tıkaç ile delik kapatılacağı gibi tıkaç ve üzerine yama da konabilir. Ayrıca, birbiriyle bağlantılı ya da bağlantısız iki kat yama, biri preperitoneal bölgeye diğeri ise fasiya üzerine yerleştirilebilir.
Aşağıdaki resimlerde çeşitli yama ve yama sistemleri ile onarımda yamanın yerleştirildiği lokalizasyonlar tanımlanmıştır.
Göbek fıtıklarının tedavisinde ameliyat seçenekleri
A.Yama ile onarım
1. Açık teknikler
a. Onlay yama
b. Sublay/Preperitoneal yama
c. Mesh plug
d. İki kat yamalı cihazlar (bilayer prosthetic devices)
2. Laparoskopik teknikler
. Karıniçi intraperitoneal yama (IPOM)
a. Açıklık dikilerek yama uygulaması
b. Açıklık kapatılmadan yama yerleştirilmesi
B. Doku-dikiş onarımları
1. Primer sutür
2. Mayo onarımı
Ameliyat Kesisi Fıtıklarında Ameliyat: İnsizyonel herni ya da postoperatif fıtık olarak da adlandırılan bu fıtık tipi daha önce geçirilen laparotomilerin yani karın ameliyatlarının kesilerinde oluşan fıtıklardır. Bu nedenle nerede kesi yapıldıysa orada görülürler, kası veya göbek gibi belli bir anatomik bölge ile sınırlı değildirler. En sık yapılan ameliyatların kesileri en sık insizyonel herni şeklinde cerrahın karşısına çıkarlar. Bu bir mide ya da barsak ameliyatına bağlı orta hat kesisi ya da sezaryen ameliyatına bağlı alt karın bölgesinde bir yatay kesi olabilir. Kapalı yani laparoskopik ameliyatlardan sonra da alet giriş yerlerinde port hernisi adı verilen fıtıklar gelişebilmektedir.
ABD?de yılda 100.000 kesi fıtığı ameliyatı yapılmaktadır. Bu tip fıtıklar zamanla büyümeye meyilli oldukları için ilk tanı döneminde ameliyat edilmeleri halinde daha iyi sonuçlar alınır. Zira fıtığın kontrolsüz şekilde büyümesi karın duvarı kaslarının yanlara doğru çekilmesine ve zamanla onarımın çok zor hatta imkansız hale gelmesine neden olabilir. Bir orta hat kesisinde nispeten küçük sayılabilecek bir insizyonel herni
Başka bir olguda orta hat kesisinde daha büyük bir insizyonel herni
Kasık ve göbek fıtıklarının tekrarlamış halinin yani bir nüks fıtığın onarılması primer yani ilke ameliyat edilecek fıtıklara göre daha zordur. Çünkü daha önce cerrahi uygulanmış olup yara iyileşmesi sırasında dokular hatta anatomik yapılar özelliklerini kısmen yitirmiştir. Onarım dışında ameliyat sonrasında komplikasyon gelişme ve tekrar nüks etme riski de artmıştır. İşte kesi fıtıkları daha ilk keresinde bir tür nüks fıtık sayılırlar. Zira daha önce karına girilen bir bölge söz konusudur. Yara iyileşmesi süreci yaşanmış, skar dokusu oluşmuştur.
Kasık ve göbek fıtıkları için yazdığımız ameliyat ve teknik seçenekleri kesi fıtıkları için de geçerlidir. Basit primer doku-dikiş onarımlarının güvenilirliği çok düşüktür ve büyük oranda nüks ile sonuçlanırlar. Zira kesi fıtıklarının zemininde de yapı taşı olarak kabul edilen kollajenin sentezinde bozukluk ve/veya dengesizlik mevcuttur. Üstelik kesi fıtıkları kasık fıtıklarına göre, karın içi basıncının doğrudan yansımasından gelen daha büyük bir yırtılma kuvveti ile karşı karşıyadır.
İnsizyonel herni onarımlarında yama kullanımı bugün için standart yöntem haline gelmiştir. Yama onarımları açık veya laparoskopik şekilde yapılabilir. Açık onarımlarda yama fasiyanın yani karın duvarının üzerine (onlay), karın kası ile kas arka kılıfı arasına (retrorectus sublay) karın kası ile periton adı verilen karın zarı arasına (preperitoneal) veya doğrudan karın içine (inlay) konabilir. Karın içi tercih edilirse yama seçimi dual mesh olmalıdır. Laparoskopik onarımda da durum benzerdir. Açık ve laparoskopik yama onarımları arasında nüks açısından belirgin bir farklılık ortaya konamamıştır. Ancak açık onarımlarda derialtı dokularını daha geniş diseksiyonu gerektiği için seroma ve yara enfeksiyonunun daha sık olabildiğine dair yayınlar mevcuttur.
Karın duvarında çok geniş açıklıkların olduğu ve karıniçi organlarının büyük kısmının dışarı çıktığı olgularda laparoskopik onarım şansı kalmayıp için açık yaklaşım zorunlu hale gelebilir.
Çok büyük kesi fıtıklarında karın içi organlarının büyük bölümünün karın dışına çıkmış olması halinde ameliyat zor olacağı gibi ameliyat sonrası da daha büyük önem taşır. Tüm organlar karın içine geri gönderilip fıtık açıklığı kapatıldığında karın içi basıncı (intra-abdominal pressure) yükselecektir. Bu durum göğüs boşluğuna da sirayet edecektir. Bu yüksek basınç hem kalbe kan dönüşünü azaltır hem de akciğer/solunum kapasitesinde ciddi sıkıntılar yaratabilir. Bu nedenle karın içi hacminin ameliyat öncesinde arttırılması için bazı önlemler alınabilir.
Bunlardan biri, karna yerleştirilen küçük bir kateter yardımı ile karın içine tedrici şekilde gaz verilerek bir adaptasyon aranmasıdır. Bir başka yöntem ise karın kaslarının birbirinden ayrılması ile karnın gevşetilerek hacim artımı saplanmasıdır. Katmanlarına ayırma (component separation) adı verilen bu cerrahi işlem anterior ve posterior olarak yapılabilir. Katmanlara ayırma işlemi açık veya laparoskopik olarak yapılabilir.
Karın kaslarının katmanlarına ayrılması işleminde karın orta hattın hemen iki yanında yukarıdan aşağıya uzanan uzun ve güçlü kas olan rektus adalesi, yanlarındaki oblik kas gruplarından ayrılmakta, karın böylece rahatlatılmaktadır. Bu işlem sonrasında karın orta hattı dikilmektedir. Daha sonra genelde yama konulmakla birlikte yama kullanmayan cerrahlar da vardır.
Rektus kasının oblik kaslardan ayrılması şematik olarak gösterilmiştir.
Posterior katmanlara ayırma sonrası yama uygulamasının şematik görünümü.
Karın duvarı fıtıkları klinik seyir ve tedavi seçenekleri açısından omurga fıtıkları (bel ve boyun fıtıkları) ile farklılık gösterirler. Omurga fıtıklarının birçoğu ilaç tedavisi, istirahat ve fizik tedavi ile iyileşebilir. Daha sonra omurgayı çevreleyen kasları güçlendirici hareketler ile fıtık bölgesi sabit pozisyonda tutulabilir ve hasta ameliyat olmadan hayatına devam edebilir.
Buna karşılık karın duvarı fıtıklarında ilaç tedavisi ve fizik tedavinin yararı yoktur. Ayrıca karın kaslarını güçlendirerek fıtıkları iyileştirmek mümkün değildir. Aksine karın kaslarını kullanarak yapılan egzersizler karıniçi basıncını yükselterek fıtığın daha çok ve daha hızlı büyümesine yol açar.
Karın duvarı fıtıklarının tek tedavisi cerrahidir yani ameliyatla onarılmalarıdır. Ancak tespit edilen her fıtığın hemen ameliyat edilip edilmemesi konusu da son yıllarda cerrahlar için ilginç bir araştırma konusu olmuştur.
Cerrahlar geleneksel olarak kesin tanı konmuş tüm fıtıklar için ameliyat önerirler. Bazı fıtıklar için bu gerçekten zorunlu gibidir. Özellikle bebeklerdeki ve çocuklardaki kasık fıtıkları yüksek boğulma riski nedeniyle vakit kaybetmeksizin ameliyat edilmelidir. Yine kadınlarda görülen inguinal ve femoral herniler için de ameliyatın geciktirilmemesi önerilir. Zira bu tür fıtıklar dar bir açıklıktan dışarı çıktıkları için karın içine geri dönmeleri zordur ve bu durum zamanla daha da sıkıntılı hal alabilir. Göbek fıtıklarının önemli bir kısmı da bu kapsam içinde değerlendirilmelidir.
Karın duvarındaki zayıflıktan veya açıklıktan dışarı çıkan karıniçi organlarının bu geçiş yerinde sıkışması ve karın içine geri dönmemesi haline ?boğulmuş fıtık? denir. Burada boğulan organların barsak olması halinde beslenme bozukluğu gelişme riski söz konusudur.
Barsakta beslenme bozulur ve tedavi gecikirse beslenme bozukluğu yerini gangrene yani fıtık içeriğindeki barsak kısımlarının canlılığını yitirmesine neden olur. Bu durumda olay sadece bir fıtık ameliyatından çıkarak büyük bir karın ameliyatı haline dönüşür. Canlılığını yitiren barsak kısımları çıkarılmalı ve canlı iki uç birbirine ağızlaştırılmalıdır (anostomoz).
Boğulmuş bir fıtık olgusunda beslenmesi normal (pembe renkli) ve gangren gelişmiş (mor renkli) barsak ansları.
Boğulmuş fıtık olgularında yapılacak onarımın güvenilirliği ve kalıcılığı da elektif şartlarda yapılan ameliyatlardan daha düşük olabilir. Bunun bir nedeni akut olay ve enflamasyon (iltihap) nedeniyle dokuların o an için nispeten olumsuz karakteristiğe sahip olmaları, ayrıca boğulmuş fıtık ameliyatlarında prostetik yamaların kullanımının da bugün bile bir derece tartışmalı bir konu olmasıdır.
Normalde fıtık ameliyatları komplikasyon (morbidite) riski düşük, ölüm (mortalite) oranı ise sıfıra çok yakın cerrahi prosedürlerdir. Ancak boğulmuş fıtık durumlarında hem hastanede yatış süresi, hem yoğun bakım ihtiyacı, hem de komplikasyon oranı artar, ölüm riski de söz konusu hale gelir. Hasta yaşlı, düşkün, yandaş sistemik hastalık (şeker hastalığı, kalp ve damar hastalıkları, akciğer patolojiler) mevcut ise tehlike daha fazla demektir. Tanıdaki gecikmenin derecesi de bu risklerde rol oynar. Bu nedenle, boğulmuş fıtıklar acil cerrahi olgular olup, vakit kaybetmeksizin ameliyata alınmalıdır.
? Melih Akıncı, Kerim Bora Yılmaz, Zafer Ergül, Duray Şeker, Bahadır Külah. Yetişkinlerde acil inkarsere kasık fıtıkları: başvuru şekilleri ve klinik sonuçları. Ulusal Cerrahi Dergisi 2011;27(1):25-30.
? Kulah B, Kulacoglu IH, Oruc MT, Duzgun AP, Moran M, Ozmen MM, Coskun F. Presentation and outcome of incarcerated external hernias in adults. Am J Surg 2001;181(2):101-4.
? Kulah B, Duzgun AP, Moran M, Kulacoglu IH, Ozmen MM, Coskun F. Emergency hernia repairs in elderly patients. Am J Surg 2001;182(5):455-9.
? Akinci M, Ergül Z, Kulah B, Yilmaz KB, Kulacoğlu H. Risk factors related with unfavorable outcomes in groin hernia repairs. Hernia 2010;14(5):489-93.
? Akinci M, Ergul Z, Kaya O, Kulah B, Kulacoglu H. Predictors for duration of hospital stay after abdominal wall hernia repairs. Chirurgia 2012;107(1):47-51.
Bununla birlikte, son dönemlerde ABD ve Britanya?da yapılan bazı araştırmalarda hastaya ciddi bir rahatsızlık vermeyen ya da minimal semptomatik olan fıtıkların ameliyat edilmeden yakın takiple izlenebileceği fikri ortaya çıkmıştır. Bu görüşü savunanların dayanağı bu tip sorunsuz fıtıklarının yıllık boğulma riskinin oldukça düşük olmasıdır. Buna karşılık, bir İskoç araştırma grubu ağrısız ve semptomsuz kasık fıtıklarının zamanla mutlaka semptomatik hale geldiğini ve bu nedenle sağlık durumu izin veren her hastanın ameliyat edilmesinin daha uygun olacağını bildirmiştir.
Bazı büyük kesi fıtıkları ya da göbek fıtıkları karın duvarında, erkek hastalardaki bazı büyük inguinal-skrotal herniler de skrotumda (torbalarda) çok ciddi derecede deformasyona yol açarak istenmeyen görüntüler oluşturabilirler. Bu gibi olgularda sadece fıtığı onararak görünümü düzeltmek mümkün değildir. Hastanın estetik kaygısının olması ve talep etmesi durumunda, fıtık onarımı sırasında, görünümü bozulmuş ve sarkmış bu dokular için estetik-rekonstrüktif işlemler de uygulanabilir.
Fıtık onarımı ile birlikte estetik ameliyat da yapıldığında en iyi sonucu alabilmek için olgu seçiminde çok dikkatli olunmalıdır. En doğrusu genel cerrah-plastik cerrah işbirliğidir.
Öncelikle şunu bilmek gerekir ki, fıtık ameliyatı ile birlikte yapılacak karın estetiği bir zayıflama ameliyatı değildir. Olay, fıtığa bağlı karında gelişmiş görüntü bozukluğunun giderilmesidir. Tüm vücut bölgelerinde fazlalığı olan aşırı kilolu hastalarda sadece karın cilt ve ciltaltı yağ dokuları çıkarılarak estetik bir sonuca ulaşılması gerçekçi bir beklenti değildir. Ayrıca, kilo fazlası olan bireylerin karın bölgesinde bulunan fazla yağlarla hemen hemen orantılı başka yağ fazlalıkları, barsakları bir arada tutan ve damarlarını barındıran mezenter adı verilen yağlı dokuda ve omentum denilen karın için organları örten yağlı tabakada depolanmıştır. Göbek ya da karın olarak şikayet edilen görüntüyü sadece derialtı yağ dokusu değil, karın içindeki bu yağlı dokular da oluşturmaktadır.
Omentum
Bazı hastalarda fıtıkla birlikte karın duvarı da fıtık kitlesinin ve yerçekiminin etkisiyle aşağı doğru sarkmışsa hasta bu kombine ameliyattan fayda görecektir. En iyi estetik sonuçlar vücut ağırlığı normal veya normale yakın olan, ancak büyük fıtığı nedeniyle karın görüntüsünün bozulmuş olduğu hastalarda alınmaktadır.
Ayrıca, karın estetiğinin fıtık ameliyatından sonra gelişebilecek bazı komplikasyonların olasılığını belli ölçüde arttırabileceği ve kendine özgü başka komplikasyon riskleri de etkileyeceği hastaya açıkça anlatılmalıdır. Büyük karın fıtıklarının onarımı ile birlikte abdoninoplasti ya da pannikülektomi yapılan hastalarda ameliyat sonrası 1-2 gün yoğun bakım ihtiyacı gerekebilmekte ve 3 hafta süre ile pıhtı atmasını engelleyici küçük iğneler ile koruma yapılmaktadır.
Karın duvarındaki ciddi deformasyon ve oluşan sarkık karnın yerçekimine bağlı kitle etkisi aslında ameliyatta yapılan fıtık onarımı için de olumsuz bir faktördür. Yapılan onarımın ve yerleştirilen yamanın istenmeyen bir yönde çekme kuvvetine maruz kalmasına sebep olabilmektedir. Bu nedenle söz konusu karın duvarı fazlalığının çıkarılması (pannikülektomi) belli olgularda cerrah tarafından da arzu edilen bir durumdur. En doğru kararı verebilmek için doktor-hasta paylaşımını objektif ve açık şekilde yürütmek gerekir.
Dev skrotal hernilerde (fıtık kitlesinin hasta ayakta dururken kalça-diz mesafesinin yani uyluk uzunluğunun yarısını taştığı fıtıklarda) de estetik ameliyatla skrotum (torbalar) küçültülebilir. Bu gibi olgularda zaten hastanın torbaları penis artık görülemeyecek şekilde büyümüş ve sarkmıştır. Hastanın cinsel hayatını olumsuz etkilemeni ötesinde idrar çıkarabilmek için sondaya da ihtiyaç duyulması gündeme gelmiştir. Esnekliğini yitirmiş bu dokuların fıtık onarımı sonrasında eski doğal haline yakın bir hale dönmesi mümkün değildir. Ayrıca fıtık kitlesi karıniçine gönderildiğinde onun bıraktığı boşluğa kan ve doku sıvılarını sızması ve buna bağlı komplikasyonların gelişmesi riski de mevcuttur. Bu tip olgularda skrotumun küçültülmesi hasta açısından iki farklı yarar sağlayabilir. Özellikle cinsel fonksiyonlar açısından kaygısı olan hastalarca de tercih edilen bir yaklaşım olmaktadır.