• Ameliyat Sonrası Kronik Ağrı

    Bu güzel gelişmeden bir süre sonra ise yeni bir sorun ortaya çıktı. Yama onarımı yapılan hastalarda ameliyat sonrasında orta ve uzun vadede ağrı olduğu ifade edilmeye başlandı. Bu sorun hernioloji terminolojisine kronik ağrı (chronic pain) olarak girdi.
    Uluslararası Ağrı Çalışmaları Birliği (The International Association for the Study of Pain; IASP) kronik ağrıyı, olaydan sonra ‘3 aydan daha uzun süre devam eden ağrı’ şeklinde tanımlamıştır. Yani postoperatif kronik ağrı, ameliyat sonrasında ortaya çıkan ve 3 aydan daha sonra da devam eden ağrıdır.
    Ameliyat ağrısı kaçınılmaz olup zamanla geriler. Bu ağrı, deri kesinin, yama sabitleme noktalarındaki gerginliğin ve doku diseksiyonu ile yama yerleştirilmesine bağlı inflamasyonun bir kombinasyonudur. İyileşme ve skar oluşumu 6 haftada %90 oranında tamamlanır ve hastaların çoğunda ağrının belirtileri 6. ayın sonunda ortadan kaybolur. Bu nedenle postoperatif kronik ağrı tanısı koymak için süreyi 6 ay olarak kabul edenler de mnevcuttur.
    Kronik ağrının özellikle çok sayıda yapılan kasık fıtığı onarımlarından sonra ortaya çıktığı bildirilmektedir. Bu ağrıya bölgenin anatomik adı ile inguinodynia da denmektedir. Bunun dışında göbek fıtıkları ve kesi fıtıklarını da kapsayan ventral herni grubu içinde postoperatif kronik ağrı bir sorun olarak literatürdeki yerini almıştır.
    Fıtık ameliyatlarından sonra ortaya çıkan kronik ağrının etiyolojisi yani nedensel analizi oldukça karmaşıktır. Ağrıyı yapan nedenin doğrudan yama olması ilk akla gelen nokta olmakla birlikte durum bu kadar net değildir.

    Kronik ağrı temel olarak iki başlık altında incelenmektedir.


    1. Nöropatik ağrı: Ameliyattaki sinir hasarına bağlı ağrıdır. Sinirin bağlanması, kesilmesi, sıkıştırılması sonucunda ortaya çıkabilir.
    2. Non-nöropatik ağrı: Bir yabancı cisim olan yamaya bağlı ya da ameliyat sonrası iyileşme dokusunda gelişen fibrozise bağlı olduğu düşünülen ağrıdır.

    Fıtık ameliyatı sonrası kronik ağrıdan yakınan hastalar genel cerrahi ve ağrı polikliniklerinde büyük sayılara ulaşmamaktadır. Bunun nedeninin bu sorundan mustarip olanların ancak küçük bir kısmının tedavi yolu araması olarak düşünülmektedir. Genel olarak %5 civarında olduğu düşünülen postoperatif kronik ağrı sıklığı bazı yayınlarda %60 kadar yüksek bildirilmiştir.
    Nöropatik yani sinir yaralanmasına bağlı ağrı bölgesel duyu sinirlerinden kaynaklanır. Bu Kasık bölgesindeki aslen 3 sinir yer almaktadır. Bunlar; ilioinguinal sinir, the iliohipogastrik sinir ve genitofemoral sinirin genital dalıdır. Nadiren lateral femoral kutanöz sinir ve interkostal sinirlerin dalları da ameliyat alanına dahil olabilir. Ventral herni onarımlarında ise genelde interkostal sinir uzantılarına olan travmalar ağrıya yol açmaktadır. Bu tip ameliyatlarda yamanın kasık bölgesine kadar dikişle tespit edilmesinin gerektiği durumlarda o bölgenin yukarıda sayılan ilioinguinal ve iliohipogastrik sinirleri de dikiş arasında sıkışabilmektedir. Bölgesel sinirler sadece dikiş ve cerrahi travma ile değil zamanla yamanın kendisinin verdiği rahatsızlıktan ve basıdan ötürü de kronik ağrıya kaynak oluşturabilirler.
    Nöropatik ağrıda semptomlar ağrı (neuralgia), yanma hissi (paresthesia), his azalması veya kaybı (hypoesthesia) ve aşırı hassasiyet (hyperesthesia) şeklinde sıralanabilir. Kasık ağrıları cinsel bölgelere, uyluğa ve bele de yayılabilir. Aniden ortaya çıkıp kısa süren elektrik çarpması hissi de ortaya çıkabilir. Nöropatik ağrıyı başlatan bir tetik nokta vardır ve ağrı ağrının oturma-kalkma ve yürüme gibi aktivitelerle başlar. Zaman zaman gelip giden bir ağrı tipidir.
    Non-nöropatik ağrı ise daha ziyade sürekli ve alçak-orta düzeyde rahatsız edici bir sorundur. Tüm bölgede hissedilir ve tetik nokta saptanamaz. Ancak ağır egzersizler ağrıyı ciddi şekilde agreve edebilir.
    Belli olgularda kronik ağrı riskinin daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Bunlar; genç hastalar, kadın cins, ameliyat sonrasında konplikasyon gelişmiş vakalar, nüks herni onarımları, ameliyat öncesinde fıtık bölgesinde ağrı olması ve ameliyat sonrası erken dönemde hissedilen şiddetli ağrıdır. Genel görüşün aksine kendi pratiğimizde kasık fıtığı ameliyatı sonrası ağrı nadir ve çoğunlukla kas yapısı kuvvetli genç erkek hastalarda ortaya çıkmıştır. Bu durum özellikle iki taraflı kasık fıtığı olan genç erkek hastalar için belirgindir. Bu nedenle 50 yaş altı erkek hastalarda artık iki taraflı açık kasık fıtığı ameliyatını aynı seansta yapmamaktayız. Söz konusu tablonun nedeni kas yapısı güçlü hastaların bir taraftaki erken dönem ağrı nedeniyle ağırlığını diğer tarafa vermeleri ve bunun ileride karşı tarafta kronik ağrıya neden olması gibi gözükmektedir. Tek taraflı fıtık yakınması ile başvurduktan sonra muayene ve ultrasonografide karşı tarafta da küçük fıtık saptanan hastalarda o fıtık da onarıldığında hastanın ameliyat sonrasında büyük fıtık tarafını sakınması ve kronik ağrının küçük fıtık tarafında gelişmesi ilginç bir klinik gözlem olmuştur. İki taraflı kasık fıtıklarında aynı seansta endoskopik/laparoskopik fıtık onarımı önerilen bir seçenektir. Bununla birlikte kronik ağrı ve tarafı konusunda bilimsel veriler henüz çok net değildir.
    Ventral herni onarımları (göbek, kesi, epigastrik) sonrasında gelişen kronik ağrının nedenleri ne yazık ki yeterince anlaşılamamıştır. Bununla birlikte, cerrahi deneyim ve literatür transfasiyal fiksasyon, yama seçimi ve cerrahi tekniği içeren üç majör etiyolojiden biri üzerine odaklanmıştır. Kronik ağrının diğer daha az muhtemel etiyolojik etkenleri, adhezyonlar ve pariyetal peritonun mikroabzasyonudur.
    Karın duvarı fıtıkları açık veya kapalı şekilde onarıldıktan sonra ağrıya neden olan bir durumda yamanın zımbalar ile tespit edilmesi olabilir. Bu nedenle yamayı dikiş veya zımba koymadan doku yapıştırıcıları ile sabitleyen cerrahlar da vardır. Bu durumun karşılaştırılmalı çalışmalarında zaman zaman doku yapıştırıcıları lehine bildirimler yapılmaktadır.
    Fıtık onarımında rutin yama kullanımının nüks oranlarını düşürdüğü inkâr edilmemekle birlikte bu tercihin kronik postoperatif ağrı gelişimine katkıda bulunabilecek yabancı cisim reaksiyonu, adhezyon formasyonu ve karın duvarı kompliyansında değişiklik gibi yeni sorunları beraberinde getirebildiği görülmektedir. Yamaya bağlı inflamatuvar reaksiyon skar formasyonunu arttırır ve muhtemelen onarımı da güçlendirir ama belli derecede rahatsızlık eklemesi de kaçınılmazdır. İnflamatuvar yanıtın başlattığı skar formasyonu ve remodeling 90 günde hemen hemen tamamlanır ve kronik ağrıya neden olma olasılığı düşüktür. Yamanın kendisi ise kontraksiyona meyillidir, klasik ağır polipropilen yama uygun sabitlemeye rağmen %10-15 kadar kontrakte olur, yani çekerek küçülür.
    Yamaya bağlı kronik ağrı gelişen olgularda yamanın %60’a kadar kontrakte olduğu uç örnekler mevcuttur. Yamanın büzülerek küçülmesi 6 ay veya daha uzun süre devam edebilir ve bu durum doku abrazyonu, transfasiyal dikişlerde gerginlik ve yabancı cisim hissine bağlı ağrıyla sonuçlanabilir. Yama kontraksiyonunun rolü bazı çalışmalarda hafif yama kullanılan hastalarda kontraksiyona ve fibrozise daha yatkın olan ağır yama kullanılanlara göre daha az postoperatif ağrı görülmesinin tespit edilmesiyle desteklenmiştir. Ancak kesin bir kanıya varmak bugün için pek mümkün gözükmemektedir.
    Yama kullanımında belki de ağrı açısında en önemli nokta cerrahın deneyimi ve anatomi bilgisidir. Zaten cerrahın yamayı doğru yerlere tespit etmesi sadece ağrı konusunda değil yamanın etkinliği yani fıtığın tekrarlamaması için de kritik bir noktadır. Kasık ya da karın ön duvarı anatomisini, bölgesel sinirlerin seyrini iyi bilmek alternatifi olmayan bir özelliktir. Bazı olgularda bölgesel sinirlerin dağılımı ve seyri son derece karmaşıktır. Bu durumda yamanın yerleştirilmesi ve sabitlenmesi çok zor olabilir. Böyle olgularda sinirlerin kesilmesinin en doğru yaklaşım olacağı ve buna bağlı bölgesel his kaybının zamanla azalarak çok dar bir alanla sınırlı kalacağı ifade edilmektedir.
    Bu nedenle genel cerrahi eğitiminde uzmanlık öğrencisi olan asistan hekimlerin tıp fakültelerinin anatomi bölümlerinde özel eğitim veya kursa tabi tutulması yararlı olabilmektedir.
    A short postgraduate anatomy course may improve the junior surgical residents' anatomy knowledge for the nerves of the inguinal region. Chirurgia 2011

    Tedavi:

    Başlangıçta hastanın içinin rahatlatılması ve oral ağrı kesiciler ile nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlarla destek uygun bir stratejidir. Bunun bir istisnası, mekanik sinir sıkışmasını düşündüren ve acil cerrahi revizyon gerektiren, cerrahinin hemen sonrasında ortaya çıkmış şiddetli, fokal nöropatik ağrısı olan az sayıda hastadır.
    Gabapentin ve pregabalin gibi analjeziklerin herni onarımlarını sonrasında gelişen ağrının önlenmesi ve tedavisi amacıyla kullanımına dair çok sayıda çalışma yapılmıştır.
    Oral analjezik tedavisinin yetersiz kaldığı ve ağrının lokalize edilebildiği %1-3’lük bir hasta grubunda lokal anestezik injeksiyonu uygulanabilir. Bu uygulamada 22-G künt iğne kullanılarak transabdominal dikiş bölgelerine, abdominal kaslar düzeyinde çepeçevre 25-30 ml %0,25 bupivakain (1:200.000 epinefrinli) ve 1 ml lidokain enjekte edilir. İğnenin künt uçlu olması cerraha karın kaslarının ön kılıfını geçtiği hissini vermesi açısından tercih edilir. Hastaların büyük çoğunluğunda tam iyileşme görülür ve başka enjeksiyona gerek duyulmaz. Burada, afferent ağrı sinyalinin geçici blokajının hipersentivitenin azaltılmasını sağladığı, böylece duyu sinirlerinin yeniden düzenlenerek uzun süreli ağrısız durum yarattığı düşünülmektedir. Bazı merkezlerde bu bölgelere depo steroid (kortizon) enjeksiyonları da kullanılmaktadır, ancak etkinliği konusunda açık bir kanıt yoktur.
    Kronik ağrının tedavisinde cerrahi girişim anahtar noktalardan biridir ancak bunun için acele edilmemelidir. Diğer tedavi seçeneklerinin belli bir algoritma ile sırayla kullanılmasından sonra ve mümkünse postoperatif 6. aya kadar beklendikten sonra ameliyat kararı alınabilir.
    Kronik kasık ağrısının ameliyatla düzeltilmesi açık onlay yama yöntemiyle yapılmış onarımlardan sonra nispeten daha kolaydır. Yamanın ya da dikişin ağrıya neden olduğu bölgeyi hatta noktayı tespit etmek daha kolaydır ve buradaki dikiş çözülerek ya da yama parçası çıkarılarak hastaya ağrısız bir yaşam sağlanabilir. Ancak kapalı (endoskopik/laparoskopik) onarımlarda yama karın içinde ve yamayı tespit eden dikiş ve zımbalar daha derinde olduğu için tedavi nispeten zordur.
    Kasık fıtıkları sonrasında görülen ve konservatif tedavi seçeneklerine cevap vermeyen kronik ağrıda ise yamanın belli bir bölgeye bası ile ağrı oluşturması nadirdir; bu nedenle yamanı o kısmının çıkarılması ile şifa sağlanması pek mümkün değildir. Hatta çoğu olguda yamanın tamamının çıkarılması bile ağrıyı sonlandırmaya yetmez. Nöropatik ağrılarda bölgesel sinirlerin tamamen çıkarılması en doğru ve etkin yaklaşımdır. “Triple neurectomy” adı verilen bu cerrahi girişim Lichtenstein Fıtık Enstitüsü direktörü Prof. Amid tarafından tanımlanmış ve nispeten yaygın kullanım alanı bulmuştur. Tarafımızdan da uygulanan bu ameliyatın sonuçları yüz güldürücüdür. Bu ameliyat lokal veya genel anestezi ile yapılabilir. Çok iyi anatomi bilgisi gerektiren bu cerrahi girişimde bölgedeki her üç sinir (ilioinguinal sinir, the iliohipogastrik sinir ve genitofemoral sinirin genital dalı) bulunarak çıkarılır (ilk iki sinirin kaslar içinde proksimal kısımları da bulunarak bölge sınırlarına kadar takip edilir ve çıkarılır). Birçok vakada yamanın da çıkarılması uygun olmaktadır. Yamanın toplanarak bir kitle oluşturduğu (meshoma) olgularda yama çıkarılması zaruridir. Bunun yerine tekrar yama yerleştirilip yerleştirilmeyeceği konusu açık değildir ve vakanın durumu ile cerrahın kararına bağlıdır.

    Fıtık ameliyatlarından sonraki kronik ağrıyı yama uygulamasına bağlayan bazı kanıtlar ve birçok cerrah olmakla birlikte bugün için kanıta dayalı tıp boyutunda yama uygulamalarının gerek nüks gerekse postoperatif kronik ağrı açısından doku-dikiş onarımlarına göre daha başarılı olduğu ve komplikasyon oranının da daha düşük olduğu ortadadır. Bununla birlikte seçilmiş olgularda dikiş onarımlarının uygulanması yerinde tercih olabilir. En önemli noktanın cerrahın deneyimi ve anatomi bilgisi olduğu gerçeği akılda tutulmalıdır.
    Konu ile ilgili teknik ve bilimsel yazılarımıza aşağıdaki linklerden ulaşabilirsiniz.
    A Very Nervous Inguinal Floor : Report of a Case
    A short postgraduate anatomy course may improve the junior surgical residents’ anatomy knowledge for the nerves of the inguinal region