YAMA
İtalyan cerrah Eduardo Bassini?nin 19.yüzyılda geliştirdiği ve kendi adıyla anılan ameliyat fıtık cerrahisinde bir çağ açmış olmakla birlikte, yama ile onarımın popüler hale gelmeye başladığı 1990?lara kadar, fıtık onarımlarının özellikle uzun vade sonuçları kabul edilebilir düzeyde değildi. Zira bu tür eski yöntemlerde bireyin kendi dokuları dikişle birbirine yaklaştırılıyor ve ameliyat bölgesinde ciddi bir gerilim oluşuyordu. Bu gerilim ameliyat sonrası erken dönemde şiddetli ağrıya ve rahatsızlık hissine, normal aktiviteye ve işe geç dönülmesine, uzun vadede ise hastalığın tekrarlamasına neden oluyordu. Hatta bazı ameliyatlarda, hasta daha ameliyat masasındayken, anesteziden uyandırılması sırasında, öksürme veya öğürme ile bu dikişlerin yırtılması gibi tecrübeler de nadir değildi.
Fıtık ameliyatlarında, dokuların birbirine dikilmesi şeklinde yapılan geleneksel onarımların sonuçlarının yeterli bulunmaması, diğer bir deyişle fıtığın tekrarlama oranının yüksek kalması cerrahları zamanla farklı yöntemler üzerinde düşünmeye sevk etmiştir.
Amerikalı cerrahların 1950?lerden itibaren başlattıkları ve yüzyılın sonlarına doğru çok detaylı hale gelen bilimsel çalışmalar, fıtığın aslında daha yaygın anlamda bir dokusal yetersizlik (güçsüzlük) sorunu olduğunu ve hastanın kendi dokularının tekrar birbirine dikilmesi şeklinde yapılan ameliyatlara güvenilemeyeceğini ortaya koymuştur. Bunun sonucunda da, kasık fıtıklarının ve diğer karın duvarı fıtıklarının bölgeye yerleştirilecek plastik yamalarla onarımının doğru olacağı sonucuna varılmış ve yeni ameliyat yöntemleri geliştirilmiştir.
Cerrahların, fizik ve kimya alanındaki uzmanlar ile birlikte teorik ve pratik çalışmaları sonucunda fıtık açıklıklarının yama ile kapatılması ve onarımların yama ile güçlendirilmesi çağı açılmıştır. Bugün için ideale en yakın yama materyali olarak bilinen polipropilen (plastik) mesh, sadece kendi direnci ile fıtığa karşı koymamakta, aynı zamanda hastanın kendi dokuları ve hücreleri ile bütünleşerek oluşturduğu yeni ve güvenilir doku ile bu direncin kalıcı olmasını sağlamaktadır. Polipropilen meshin etkinliği ve güvenilirliği sayısız çalışma ile kanıtlanmış ve kabul edilmiştir.
Aşağıdaki iki resim polipropilen yamanın makroskopik ve mikroskopik fotoğraflarıdır.
Kasık fıtıkları tedavisinde nüks oranını % 1?in bile altına düşüren Lichtenstein Onarımı, A.B.D.?nin Los Angeles kentindeki Lichtenstein Fıtık Enstitüsü?nün (Lichtenstein Hernia Institute) kurucusu Dr.Lichtenstein tarafından geliştirilmiştir. Yöntem, Amerikan Cerrahlar Koleji?nce (American College of Surgeons) kasık fıtığı tedavisinde çağımızın altın standardı olarak kabul edilmiştir.
Günümüzde fıtık onarımlarında kullanılan yamaların (mesh) çok büyük kısmı sentetik materyallerdir. Yani bir tür inorganik maddelerden yapılmış protezdir (prosthetic material). Polimer yapıdaki yamaların önemli bir kısmı plastik sınıfına sokulabilir.
Bu yamalar üretildikleri önce materyale göre sınıflanırlar. Protezin tek bir maddeden mi yoksa birkaç maddenin birleşiminden mi oluştuğu önem taşır. İki tür materyal kullanımı, bir karışım şeklinde olabileceği gibi yamanın iki yüzünün farklı materyallerden yapılması da söz konusudur. Fıtığın tipine ve yamanın yerleştirileceği anatomik bölgeye göre yama seçimi yapılması esastır.
İdeal yama:
Fıtık ameliyatları için insan bedenine yerleştirilecek bir yamanın belli özelliklere sahip olması gerekir:
? Yama istenilen yapı, şekil ve boyutta üretilebilmelidir.
? Karsinojenik olmayan yani kansere yol açmayan bir maddeden yapılmalıdır.
? Alerji ve hipersentivite reaksiyonuna neden olmamalıdır.
? İnsan dokusuna entegre olabilmeli, ancak aşırı inflamasyon ve yabancı cisim reaksiyonu oluşturmamalıdır.
? Karın içi basıncının ve karın duvarı hareketlerinin yol açtığı mekanik gerilime dayanacak kuvvete sahip olmalıdır.
? Kimyasal açıdan inert olmalı, yani doku sıvıları ile reaksiyona girmemelidir.
? Sterilize edilebilmelidir.
Üretildikleri materyale ve şekil özelliklerine göre yamalar:
Günümüzde fıtık ameliyatlarında kullanılan yama tiplerini üretildikleri materyal ve şekil özelliklerine göre aşağıdaki gibi kategorize edebiliriz.
Fıtık ameliyatlarında kullanılan sentetik yamalar içinde en büyük payı halen fıtık ameliyatlarında standart polipropilen (plastik) yama almaktadır. Standart polipropilen yama ?küçük gözenekli ve yüksek ağırlıklı? bir prostetik materyaldir. Bunun dışında hem polipropilen yamanın hem de diğer yama çeşitlerinin farklı ağırlıkta ve gözenek boyutlarında tipleri kullanımdadır.
Bu bakımlardan yamalar aşağıdaki gibi sınıflanmaktadır:
1. Ağırlığına göre (metrekareye düşen gram cinsinden ağırlık)
1. Yüksek ağırlıklı > 90 g/m2
2. Orta ağırlıklı 50-90 g/m2
3. Düşük ağırlıklı 35-50 g/m2
4. Çok düşük ağırlıklı < 35 g/m2
2. Gözenek genişliğine göre (µm: mikrometre, eski mikron, milimetrenin binde biri)
1. Çok geniş gözenekli > 2000 µm
2. Geniş gözenekli 1000-2000 µm (1-2 milimetre)
3. Orta genişlikte gözenekli 600-1000 µm
4. Küçük gözenekli 100-600 µm
5. Mikroskopik gözenekli < 100 µm
Geniş gözenekli ve hafif yamaların insizyonel hernilerde (ameliyat kesisi fıtıklarında) kullanımının daha iyi sonuçlar verdiği konusunda bilimsel veriler mevcuttur. Ancak standart yamalardan üstünlüğü henüz çok net değildir. Aşağıdaki resimde geniş ve dar gözenekli iki yamanın fotoğrafları bir mukayese yapılabilmesi amacıyla sunulmuştur
Kasık fıtıklarında ise standart yama şu ana en sık kullanılan ve güvenilir prostetik materyal gibi gözükmektedir. Dünyadaki güvenilir fıtık merkezlerinde açık kasık fıtığı ameliyatında standart polipropilen yama kullanılmaktadır.
Bunun dışında, özellikle kasık fıtıklarında kullanımı ve güvenilirliği nispeten test edilmiş kendiliğinde yapışır yamalar da kullanımdadır. Polipropilen veya polyester yapısındaki bu yamalar, bir yüzlerindeki belli bir süre sonra kaybolan polilaktik asit yapısındaki kancalar yardımıyla dikiş gerektirmeksizin sabit kalabilmektedir. Bu özelliğin ameliyat sonrası kısa ve uzun vadede daha iyi konfor sağladığı düşünülmektedir. Kendiliğinden yapışan yamalar tüm fıtık tiplerinin onarımında kullanılabilir. Bu yamalar özellikle laparoskopik (kapalı) ameliyatlarda cerraha kolaylık sağlar. Aşağıdaki resimde kendiliğinden yapışan bir yamadaki kancalar görülmektedir.
Kendiliğinden yapışan yeni yamalar:
Son yıllarda özellikle sporcu fıtıklarının tedavisinde kullanılan özel kendiliğinden yapışan yamaların çıkmış olması, hasta konforu açısından önemli bir gelişme sayılabilir. Bu tip yamalar, standart yamalardan daha yumuşak ve hafif olmaları yanında, zamanla eriyebilir kancaları ya da insan dokusu ile temas ettiğinde yapışkan madde salgılama özellikleriyle, gerek açık gerekse kapalı ameliyatlarda dikişe gerek kalmaksızın güvenle uygulanabilmektedir.
Bileşik yamalar:
Standart ağırlıktaki yamaların bazı hastalarda karın duvarında sertlik, hareket kısıtlılığı ve yabancı cisim hissine bağlı rahatsızlık yaratması üzerine zamanla daha uygun yama arayışları başlamıştır. Bu çabaların ilk ürünleri bileşik yamalardır. Bu yamalar hem daha geniş gözenekli hem de daha hafiftir.
Bileşik yamalar kısmen polipropilenden kısmen de zamanla vücut sıvıları tarafından emilerek kaybolan maddelerden imal edilir. Eriyen madde kısmı poliglikolik asit veya poliglekapron olabilir.
Standart polipropilen yama 80-90 gram/metrekare ağırlığa sahipken bileşik yamaların ağırlığı 30 g/m2 kadardır. Standart yamalarda 1-2 mm olan gözenek genişliği de 3-4 mm?ye çıkarılmıştır.
Standrt polipropilen yama elbette basınca ve gerilmeye daha dayanıklıdır. Ancak bazı uzmanlar 1650 PmaxmmHg olan bu değerin gerekenin çok üstünde olduğunu ifade etmektedirler. Bileşik hafif yamalar ise 375-525 mmHg gerginliğe dayanabilmektedir. İnsanda karıniçi basıncı istirahat ve aktivite durumlarında aşağıdaki gibidir.
Yatar pozisyon 4 mm Hg
Ayakta 13 mmHg
Öksürürken 150 mm Hg
Buna göre, bileşik yamalar her durumda yeterli dirence sahiptir ve karın duvarı fıtıklarının tedavisinde güvenle kullanılabilirler. Bu yamalar özellikle geniş yama gerektiren ameliyat kesisi fıtıklarında kullanım alanı bulmaktadır. Zira karın duvarında sertlik, hareket kısıtlılığı ve yabancı cisim hissine bağlı rahatsızlık gibi sorunlar daha ziyade büyük boyutlarda standart ağır yama kullanılan hastalarda gözlenmektedir. Ancak bazı bilimsel veriler bu tip yamaların yetersiz olduğunu, nadiren kendiliğinden yırtılabildiklerini de ortaya koymuştur.
Bir yüzü yapışma maddeyle kaplı yamalar (dual mesh / composite mesh):
Bu yamaların bir yüzü vücut dokularına yapışmayı engelleyen madde ile kaplamıştır. Yamanın karın içine yerleştirilmek zorunda kalındığı ya da böyle bir yöntemin tercih edildiği olgularda kullanılırlar. Bu yamalarda da ana materyal genelde polipropilen veya bazen de polyesterdir. Bu materyaller vücut dokularına, karıniçi organlara yapışmaya meyilli oldukları için barsaklarla doğrudan temas etmeleri sakıncalıdır. Aksi takdirde yapışıklıklara, barsak tıkanıklıklarına ve barsak içeriğinin karna ya da ciltten dışarıya akmasına neden olan fistüllere yol açabilirler. Bu risklerin önüne geçebilmek için yamanın barsaklarla temas edecek iç yüzeyi yapışmayan bazı maddelerle kaplanır. Bu işlemin özel teknoloji gerektirmesi nedeniyle bu tip yamaların maliyeti yüksektir.
Ventral hernilerin (umbilikal, epigastrik, insizyonel, Spigelian) laparoskopik yaklaşımla onarımında bu tip pahalı yamaların kullanımı zorunludur. Ayrıca, karın duvarının bir kısmının kaybedildiği ya da dokuların birbirine yaklaştırılmasının olanaksız olduğu fıtıkların açık yöntemle onarılması için
Biyolojik (doğal) yamalar:
Sentetik yani doğal olmayan yamalara bağlı komplikasyonlar nedeniyle, özellikle karın duvarının bir kısmının kaybedildiği ya da dokuların birbirine yaklaştırılmasının olanaksız olduğu fıtıkların tedavisi için 1990?larda biyolojik yani canlı dokusundan yama geliştirilmesi çabaları başlamıştır. Biyolojik yamaların enfeksiyon ve barsak yapışıklığı gibi önemli komplikasyonları ortadan kaldıracağı, enfekte olgularda kullanılabileceği düşünülmüştür.
Biyolojik yamalar verici (donör) dokusundan laboratuar ortamında ileri teknoloji ile üretilirler. Günümüzde bu amaçla kullanılan canlı dokular insan, domuz ve sığır derisi, domuz ince barsak submukoza dokusu, sığır ve at perikardiyumudur (kalp zarı). Bir tür doku nakli denebilecek bu yaklaşımda kullanılan greftler (yamalar) sağlamlığı sağlayacak kollajen maddesinden zengin oldukları gibi daha sonra kollajen üretilmesi ve burada depolanması için de uygun zemini oluşturmak üzere tasarlanmışlardır.
Biyolojik yama pahalı bir seçenektir. Ancak başka tedavi olasılığı kalmayan hastalarda kullanılmaktadır. Bununla birlikte biyolojik yamaların uzun dönem sonuçları henüz mevcut değildir ve orta vadede kalıcılık ve dayanıklılık açısından bazı sorunlar kaydedilmiştir.
Biyolojik yamaların sınıflandırılması için hazırlanan aşağıdaki tablo 2010 tarihli bir bilimsel yayından alınmıştır.
Yamalara bağlı komplikasyonlar:
Yama kullanımı tümüyle masum bir işlem değildir. İdeal bir yama henüz üretilemediği için, özellikle cerrahi tekniğin yeterli olmadığı ameliyatlardan sonra çeşitli komplikasyonlar gelişebilir. Komplikasyonlardan bazıları ise cerrahi teknikten bağımsız olarak yamaya özgü nitelikler nedeniyle ortaya çıkabilir. Yamanın herhangi bir komplikasyona yol açıp açmaması konusu sadece yamanın özelliğine değil ameliyatı yapan cerrahın deneyim ve özenine de bağlıdır. Denetimli fıtık cerrahlarının yama ile onarımlarından sonra bu tip komplikasyonlar çok daha nadir görülmektedir. Başka bir bakış açısıyla; spesifik olarak fıtık cerrahisi ile ilgilenen bir cerrahlar başka merkezlerde konmuş yamalara bağlı komplikasyonların düzeltilmesi için de çok sayıda ameliyat yapmaktadırlar.
? Seroma: Yama uygulanan bölgede vücut sıvısının birikmesi ve emilememesi nedeniyle oluşur. Kendini lokal bir şişlik şeklinde gösterir. Nedeni, vücudun, bir yabancı cisim olan yamaya gösterdiği reaksiyondur. Küçük gözenekli yamalarda daha çok görülür.
? Enfeksiyon: Yama nihayetinde bir yabancı cisimdir. Bu nedenle, vücuda konan diğer protezler gibi (kalça, diz protezleri) mikropların çoğalması ve enfeksiyona neden olması için uygun bir zemin oluşturabilir. Bu enfeksiyonun önlenmesi için ameliyat öncesinde önlem olarak damardan antibiyotik yapılmaktadır. Bunun yanında cerrahi tekniğe riayet ve ameliyat olunan merkezin enfeksiyon kontrol kalitesi de bu komplikasyon üzerinde etkili olabilir.
? Yamanın çekmesi: Sentetik yamalar zamanla kontraksiyona, yani bir kumaş gibi çekip küçülmeye yatkındır. Bu komplikasyonun da küçük gözenekli yamalarda daha belirgin olduğu saptanmıştır. Yamanın çekerek küçülmesi, sağlamlaştırılması planlanan karın bölgesinin bir süre sonra açıkta kalarak yeniden fıtıklaşmasına yol açabilir. Bunun dışında, kontraksiyona giderek toparlanan yama bir kitle etkisi oluşturabilir (meshoma). Yamanın toplanması yabancı cisim hissi rahatsızlığını ve ağrıyı da beraberinde getirebilir.
? Barsak yapışıklığı ve tıkanıklığı: Yukarıda anlatıldığı gibi sentetik yamalar vücut dokularına, karıniçi organlara yapışmaya meyillidir. Bu nedenle, barsaklarla doğrudan temas etmeleri sakıncalıdır. Aksi takdirde yapışıklıklara, barsak tıkanıklıklarına ve barsak içeriğinin karna ya da ciltten dışarıya akmasına neden olan fistüllere yol açabilirler.